คำนิยามความคุ้มครองต่างๆ
ความคุ้มครองที่จะได้รับเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บ หรือป่วยไข้ ดังนี้
1. ผู้ป่วยใน (IPD) (รวมหมวดที่ 1 ถึง หมวดที่ 3 ) หมายถึง ผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 12 ชั่วโมงติดต่อกัน หรือกว่านั้น ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน และต้องเสียค่าห้องและค่าอาหารประจำวันในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
2. ค่าห้องและค่าอาหาร(หมวดที่ 1 ข้อ 1.1) หมายถึง ค่าห้องและค่าอาหารขณะที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
3. ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป (หมวดที่ 1 ข้อ 1.2) หมายถึง ค่ารักษาพยาบาลต่างๆที่เกิดขึ้นขณะเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น ค่าบริการในการใช้ห้องผ่าตัด ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ต่างๆ การให้โลหิต ค่าบริการแพทย์สำหรับการ วางยาสลบ รวมทั้งการวางยาสลบ กายภาพบำบัด ค่าปรึกษาแพทย์พิเศษเมื่อไม่มีการผ่าตัด แต่ไม่เกินร้อยละ 10 ของประโยชน์สูงสุดต่อการบาดเจ็บหรือการป่วยไข้แต่ละครั้ง
4. การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน (กรณีอุบัติเหตุ)(หมวดที่ 1 ข้อ 1.3) เพื่อการบริการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล หรือการผ่าตัด ฉุกเฉินในโรงพยาบาล เนื่องจากการบาดเจ็บภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุ
5. ค่าแพทย์ผ่าตัด (หมวดที่ 2 การรักษาโดยการผ่าตัด) หมายถึง ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด รวมถึงค่าปรึกษาแพทย์พิเศษ เมื่อมีการผ่าตัด ถ้าระบุว่าเป็นตามตาราง ก็ให้คิดเปอร์เซ็นต์ตารางค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด
6. ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (หมวดที่ 3 การดูแลโดยแพทย์) หมายถึง ค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ดูแลเกี่ยวกับ การรักษาพยาบาล
7. ผู้ป่วยนอก ( OPD)(หมวด ที่ 4) หมายถึง ผู้ที่ได้รับการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือผู้ที่รับการศัลยกรรมผ่าตัดเล็ก ( Minor surgery) โดยไม่เป็น ผู้ป่วยในตามคำนิยามข้างต้น

ข้อยกเว้นทั่วไป
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความเสียหายอันเกิดจากหรือสืบเนื่องจาก
1. การพักรักษาตัวเพื่อพักผ่อนหรืออนามัย หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ เช่น อาการ อ่อนเพลีย ภาวะกังวลใจ หรือการตรวจสุขภาพ หรือการฉีดวัคซีน หรือการเข้าพักรักษาเพื่อทำกายภาพบำบัด
2. การบริการที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่นการใช้วิทยุ โทรศัพท์ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ เป็นต้น
3. การรักษาพยาบาลอันมีสาเหตุ การรักษาโรคประสาท หรือวิกลจริต การติดสุราเรื้อรัง การติดยาเสพติด กามโรค เอดส์ โรคทางพันธุกรรม หรือความบกพร่องของร่างกายที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือการป่วยเจ็บอันเนื่องจากโรคดังกล่าว
4. การทำหมันเพศหนึ่งเพศใด การรักษาการมีบุตรยาก การผ่าตัดเปลี่ยนเพศ การขลิบปลายอวัยวะเพศ การรักษาเกี่ยวกับสมรรถภาพ ทางเพศ
5. การเข้ารักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลที่มิได้มีการแนะนำโดยแพทย์ หรือศัลยแพทย์
6. วัคซีนป้องกันโรคทุกชนิดที่ ยกเว้น วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และบาดทะยัก
7. การบริการเกี่ยวกับการมีครรภ์ รวมทั้งการคลอดบุตร การแท้งบุตร การบริการเกี่ยวกับการรักษาฟัน การทำฟัน การตรวจสายตา แว่นตา เครื่องช่วยให้ได้ยิน หรือเครื่องช่วยค้ำต่างๆ
8. โรคเรื้อรังทุกชนิดที่เป็นมาก่อนขอเอาประกันภัย และยังมิได้ทำการรักษาให้หายขาด อาทิเช่น ไซนัส ริดสีดวงทวาร ตับอักเสบ กระเพาะอาหาร หืด ภูมิแพ้ พังผืดในมดลูก โรคเบาหวาน โรคหัวใจ เป็นต้น
9. การเปลี่ยนอวัยวะหรืออวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ไตเทียม หรือ เครื่องกระตุ้นหัวใจ โรคผิวหนังประเภทสิว ฝ้า การรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมความงาม รวมถึงการเจ็บป่วยอันมีผลมาจากการกระทำเพื่อความสวยงาม
10. การรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือป่วยไข้อันเกิดขึ้นเพื่อหวังสินจ้าง หรือผลกำไรจากกรมธรรม์ประกันภัย
11. โรคที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยให้เป็นโรคยกเว้นความคุ้มครอง

หมายเหตุ : ข้อยกเว้นนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งของข้อยกเว้นที่ระบุในกรมธรรม์

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ค่ารักษาพยาบาล)
เมื่อสมาชิกผู้เอาประกันเมื่อได้รับบาดเจ็บหรือป่วยไข้จนต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลทั้งในฐานะผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลต่าง ๆ ให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้
1. กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในโครงการ (โรงพยาบาลที่มีรายชื่อแนบ)
สมาชิกจะต้องแสดงบัตรสมาชิกพร้อมกับบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายที่ทางราชการออกให้ ให้กับเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลก่อนเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยสมาชิกไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ยกเว้นส่วนเกินสิทธิประโยชน์ที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งสมาชิกจะต้องรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายนั้นเอง
2. กรณีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกโครงการ
1.1 สมาชิกผู้ถือบัตรหรือตัวแทนบุคคลดังกล่าจะต้องแจ้งให้บริษัททราบถึงการบาด เจ็บหรือปวยไข้โดยทันที หรือโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ เมื่อเข้ารับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
1.2 สมาชิกผู้ถือบัตรหรือตัวแทนบุคคลดังกล่าว จะต้องส่งหลักฐานอันชัดแจ้ง แสดงถึงการเข้ารับการรักษาทั้งในฐานะผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก แก่บริษัท ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ออกจากสถานพยาบาลนั้น

หลักฐานที่ต้องส่งมาเพื่อประกอบการพิจารณาเบิกจ่ายสินไหมมีดังนี้
1. ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจัยโรค
2. ใบเสร็จรับเงินของโรงพยาบาลที่แยกรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
บริษัทฯ จะจัดส่งเงินค่าสินไหมทดแทนไปยังท่าน ภายใน 14 วัน หลังจากวันที่ได้รับเรื่องหรือเอกสารครบ

เมื่อท่านผู้สนใจตัดสินใจที่จะซื้อประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ รายบุคคล ให้ปฏิบัติดังนี้
1. กรอกใบคำขอให้ครบถ้วนสมบูรณ์
2. แนบสำเนาบัตรประชาชน
3. กรณีเด็กจะต้องให้รูปถ่าย
4. เลือกแผนประกันที่ต้องการ (การนับอายุปัดเศษ 6 เดือนขึ้นไปเป็นปี เช่น อายุ 25 ปี 6 เดือน นับเป็น 26 ปี อายุ 25 ปี 3 เดือน นับเป็น 25 ปี
5. จัดส่งเอกสารทั้งหมด พร้อมเบี้ยประกัน

สำหรับผลการพิจารณารับประกัน
1. สมาชิกที่ผ่านการพิจารณารับประกัน
- กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ 1 ฉบับ พร้อมรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครอง
- บัตรสมาชิก 1 ใบ พร้อมคู่มือสมาชิก 1 เล่ม
- ใบเสร็จรับเงิน
2. สมาชิกที่ไม่ผ่านการพิจารณา ทางแผนกฯ จะแจ้งผลการพิจารณาให้ทราบพร้อมคืนเบี้ยประกันภัย